暖心医保 - 这5种情况就医,医保不报销!

2021-03-18 14:28:09 admin 0

有医保看病买药不用愁

可有时结算报销才发现

除了“医保目录外”的不报销

竟还存在医保不报销的情况

情况1:存在第三方责任人,应由第三方责任人承担医保费用,医保不报销。

【案例】赵大爷被一辆闯红灯的电动车撞倒,对方要带他去医院检查,赵大爷却说“我有医保,可以报销,你赶紧上班吧!”



【解析】根据我国《社会保险法》第三十条的规定,交通事故、打架斗殴等存在第三方责任人的情况,应由第三方责任人承担医保费用,医保不报销。

如果赵大爷不对医生说明受伤的真实原因,让医生按意外跌倒来治疗,用医保报销,就涉及欺诈骗保,是违法行为。

情况2:属于工伤保险支付范围的,医保不予报销。

【案例】李阿姨在生产车间务工时被器械扎伤,想拿医保卡支付结算时,却被告知医保不报销。



【解析】根据《社会保险法》规定,工伤不能由医疗保险基金支付,要由工伤保险基金支付。所以李阿姨的医疗费用应由工伤保险支付。

情况3:预防性疫苗等属于公共卫生范围的,医保不予报销。

【案例】胡先生抱着刚出生的孩子去医院接种卡介苗和第一针乙肝疫苗,在接种疫苗的时候被告知并不需要医保报销,因为儿童计划免疫疫苗属于公共卫生负担范围,不需要医保来报销。

【解析】《社会保险法》第三十条明确规定,应当由公共卫生负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围;今年7月公布的《基本医疗保险用药管理暂行办法》也指出:预防性疫苗不纳入医保支付范围。狂犬疫苗、流感疫苗、宫颈癌疫苗、肺炎疫苗等都属于预防性疫苗。

情况4:出国治病、境外就医,医保不报销。

【案例】王女士的儿子留学期间生了场大病,在国外就医花了几万元。听说可以异地结算报销,王女士便带着儿子的就诊结算材料去当地医保部门,结果工作人员说境外就医不能报销,与异地就医不同。



【解析】境外就医发生的医疗费用,医保基金是不予支付的。



情况5:在非定点医疗机构就医不报销,除非是急诊。

【案例】小陈、老李临时到外地出差,并未办理异地就医备案。出差途中,小陈突发急性肠胃炎,就近在某定点医院急诊就医,医生告诉小陈可拿相关材料票据医保手工报销。老李类风湿关节炎发作去同一家医院看病,却不给予报销。



【解析】医保定点医院是指社保部门公布所管辖区域内的具有社保医疗资格的医院名单,参保人根据所公布的名单,选定自己就医的医院。

参保人凭医疗保障凭证到定点医疗机构就医,可以按照相关规定报销医疗费。异地就医需要提前办理异地就医备案,否则不能报销医疗费,除非是急诊。


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